Origen*

Descripción (Composición - DCI - Marca)*

Forma farmacéutica y concentración*

Número de lote*

Número de autorización de comercialización*

Fabricante*

Tamaño de muestra*

Número de lote*

Fecha en la cual se tomó la muestra*

Tamaño de la partida de la cual fue tomada*

Fecha de vencimiento o reanálisis*

Razón de la solicitud de análisis*

Condiciones de almacenamiento*

Observaciones adicionales

Análisis solicitado*

Norma a utilizar*

Especificaciones a ser usadas en el análisis*

Observaciones

¿Solicitar otro ensayo?

SíNo

¿Solicitar otro ensayo?

SíNo

¿Solicitar otro ensayo?

SíNo

¿Requiere declaración de conformidad?

SíNo

Regla de decisión indicada por el cliente

Regla de decisión sugerida por el laboratorio

¿Requiere contratación con proveedores externos?

SíNo

Ensayo o calibración a contratar externamente

Proveedor contratado

¿Requiere atestiguamiento?

SíNo

Fecha de atestiguamiento

Observaciones generales

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