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Relacione el correo al cual desea que sea enviado el informe de resultados Correo electrónico*
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Relacione la fuente del del producto farmacéutico, ingrediente activo o excipiente. Origen*
Describa el producto farmacéutico, ingrediente activo o excipiente, en cuanto a su composición, si conoce la denominación común internacional (DCI) y la marca. Descripción (Composición - DCI - Marca)*
Indique la forma farmacéutica, por ejemplo tableta, polvo, líquido, etc Forma farmacéutica y concentración*
Indique el número de lote del cual se tomo la muestra para análisis. Número de lote*
Relacione el número de autorización de comercialización del producto farmacéutico, ingrediente farmacéutico activo o excipiente. Número de autorización de comercialización*
Relacione el nombre del fabricante del producto farmacéutico, ingrediente farmacéutico activo o excipiente. Fabricante*
Registre el tamaño de la muestra tomada para análisis, por ejemplo, 10 g, 50 mL, 2 envases, etc. Tamaño de muestra*
Relacione la fecha en la cual se tomó la muestra para análisis. Fecha en la cual se tomó la muestra*
Registre el tamaño del lote de donde se tomó la muestra para análisis, cuando corresponda. Tamaño de la partida de la cual fue tomada*
Para el caso de productos farmacéuticos indique la fecha de vencimiento y para ingredientes farmacéuticos activos y excipientes farmacéuticos, la fecha de reanálisis. Fecha de vencimiento o reanálisis*
Relacione la razón por la cual se solicita el análisis, por ejemplo, liberación de producto, análisis parcial o análisis completo. Razón de la solicitud de análisis*
Registre las condiciones de almacenamiento del producto, si requiere refrigeración o congelación (intervalo de temperatura) o a ambiente. Condiciones de almacenamiento*
En caso de necesitar alguna aclaración adicional, por favor relacionarla en este espacio. Observaciones adicionales
Relacione los análisis que requiere sean aplicados a la muestra descrita con anterioridad. Análisis solicitado*
Indique la o las normas con las cuales requiere sean realizados los análisis relacionados con anterioridad. Norma a utilizar*
Si cuenta con alguna especificación con la cual requiere sean comparados los resultados obtenidos especifiquela en este espacio. Especificaciones a ser usadas en el análisis*
Observaciones
Despliegue si necesita solicitar ensayos adicionales ¿Cuántos ensayos adicionales desea solicitar?
012345
Análisis solicitado*
Norma a utilizar*
Especificaciones*
Indique si requiere Declaración de Conformidad sobre las muestras analizadas. ¿Requiere declaración de conformidad?
SíNo
Si cuenta con una regla de decisión para que el Laboratorio emita la Declaración de Conformidad, descríbala en este espacio Regla de decisión indicada por el cliente
Si requiere atestiguar uno o varios de los ensayos o calibraciones solicitados, indíquelo en este espacio. ¿Requiere atestiguamiento?
Indique la fecha en la cual desea se realice el atestiguamiento. Esta fecha queda sujeta a aprobación por parte del Laboratorio Fecha de atestiguamiento
Diligencie en este espacio cualquier observación adicional relacionada con la solicitud del servicio Observaciones generales
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